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血漿內(nèi)毒素可來源于感染的局部組織、血液、胃腸道或呼吸道、或食物及其他攝入物中的細(xì)菌。血液中的內(nèi)毒素通常歸因于從胃腸道轉(zhuǎn)位而來的脂多糖,胃腸道中的革蘭陰性菌可產(chǎn)生大量的脂多糖并進入血液。內(nèi)毒素與多種感染性疾病密切相關(guān),是革蘭陰性菌感染的重要標(biāo)志。內(nèi)毒素檢測既可用于感染的鑒別診斷,也可用于監(jiān)測炎癥活動,在重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、燒傷科、呼吸科、消化科、急診科、透析科、婦產(chǎn)科、小兒科和腫瘤科等臨床科室中得到廣泛應(yīng)用。
內(nèi)毒素檢測在臨床上主要用于感染性疾病、尤其是革蘭陰性菌感染的診斷,可幫助臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。內(nèi)毒素水平升高提示細(xì)菌感染可能,非細(xì)菌感染性疾病患者的內(nèi)毒素水平往往并不升高,病毒感染性疾病患者的內(nèi)毒素水平也不升高。內(nèi)毒素檢測在臨床上較多用于膿毒血癥的輔助診斷。膿毒血癥和膿毒性休克患者常有內(nèi)毒素水平急劇升高的表現(xiàn)。
一項研究顯示,內(nèi)毒素檢測在診斷革蘭陰性菌感染上的敏感性達85.3.%,排除革蘭陰性菌感染的陰性預(yù)測值為98.6%,排除感染的陰性預(yù)測值為94.8%[6]。不過,一項薈萃分析卻顯示,在銅綠假單胞菌和變形桿菌所致菌血癥患者中,內(nèi)毒素血癥的陽性率分別為69%和76%,均高于無菌血癥患者;但在大腸埃希菌所致菌血癥患者中,內(nèi)毒素血癥的陽性率只有57%[7]。內(nèi)毒素血癥與革蘭陰性菌菌血癥之間的一致性與細(xì)菌種類有關(guān),其中在大腸埃希菌所致菌血癥中,這種一致性較差。此研究結(jié)果提示,內(nèi)毒素檢測對革蘭陰性菌菌血癥的診斷價值與細(xì)菌種類有關(guān),內(nèi)毒素檢測結(jié)果與革蘭陰性菌菌血癥診斷之間的一致性偏低。
總體來說,內(nèi)毒素血癥的檢出并不能準(zhǔn)確鑒別革蘭陰性菌感染或菌血癥,其對排除革蘭陰性菌感染或菌血癥的價值可能更大[2]。有研究表明,慢性炎癥性腸病、肝病和慢性代謝性疾病如肥胖、糖尿病等患者均可出現(xiàn)內(nèi)毒素水平升高現(xiàn)象[4]。需注意的是,內(nèi)毒素檢測結(jié)果陰性并不*排除基礎(chǔ)疾病可致內(nèi)毒素水平異常,而高水平的內(nèi)毒素也不一定反映患者疾病的嚴(yán)重性。需注意的還有,某些情況如免疫球蛋白治療后可引起內(nèi)毒素檢測結(jié)果呈假陽性。盡管有這些局限性,鱟試驗法仍是評估革蘭陰性菌感染的有價值的工具。降鈣素原檢測常用于判斷有無感染可能,臨床上聯(lián)用內(nèi)毒素和降鈣素原檢測有助于感染性疾病的早期診斷。
內(nèi)毒素檢測也常用于監(jiān)測存在嚴(yán)重感染風(fēng)險的患者,這類患者主要包括:艾滋病和長期服用免疫抑制劑的患者;重癥醫(yī)學(xué)科患者;重大手術(shù)后患者等。內(nèi)毒素在膿毒血癥和全身嚴(yán)重細(xì)菌感染時才會被釋放,因此內(nèi)毒素檢測可用于監(jiān)測嚴(yán)重感染的發(fā)生。
有研究顯示,接受心臟手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者也可出現(xiàn)內(nèi)毒素水平升高,其原因可能與低灌注導(dǎo)致的腸道損傷使得脂多糖轉(zhuǎn)位進入血液循環(huán)有關(guān)[8]。對重癥醫(yī)學(xué)科患者,臨床上懷疑感染卻無微生物學(xué)證據(jù)時,內(nèi)毒素檢測可幫助監(jiān)測患者是否存在感染可能,對指導(dǎo)抗菌藥物的使用具有極為重要的作用[8]。
內(nèi)毒素檢測還可用于評估疾病進展和患者預(yù)后[2]。內(nèi)毒素水平升高是炎癥活動性的反映。疾病惡化往往伴隨內(nèi)毒素水平升高,疾病緩解也常伴隨內(nèi)毒素水平降低。內(nèi)毒素水平持續(xù)升高常提示患者預(yù)后不良。研究顯示,高內(nèi)毒素水平會提高嚴(yán)重膿毒血癥發(fā)生的風(fēng)險和重癥醫(yī)學(xué)科患者的病死率[8]。薈萃分析也發(fā)現(xiàn),對非重癥醫(yī)學(xué)科患者,革蘭陰性菌菌血癥和內(nèi)毒素血癥是病死率升高的預(yù)測因素[9]。內(nèi)毒素血癥對革蘭陰性菌菌血癥患者病死率的預(yù)測價值與細(xì)菌種類有關(guān),可預(yù)測非大腸埃希菌腸桿菌科細(xì)菌感染患者的病死率,但不能用于預(yù)測大腸埃希菌感染患者的病死率[10]。
內(nèi)毒素檢測還常用于注射用藥品、醫(yī)療器械以及環(huán)境的內(nèi)毒素監(jiān)測。
內(nèi)毒素檢測也存在很多局限性[3],例如:內(nèi)毒素檢測方法多種多樣,檢測結(jié)果之間可能存在很大的差異﹔脂多糖的結(jié)構(gòu)、溶解度等物理性質(zhì)以及生物活性都存在很大的異質(zhì)性,如何解讀內(nèi)毒素檢測結(jié)果也一直存在不同的觀點;脂多糖在有些革蘭陽性菌感染患者體內(nèi)也能檢出,但在有些革蘭陰性菌感染患者中卻不能檢出;血漿內(nèi)毒素水平與炎性標(biāo)志物水平或代謝指標(biāo)值變化之間的關(guān)系并不確定?;颊邩颖局写嬖诘囊恍┪镔|(zhì)可能會影響內(nèi)毒素檢測的準(zhǔn)確性。樣本采集過程中防止內(nèi)毒素污染亦至關(guān)重要。此外,內(nèi)毒素檢測結(jié)果可因所用檢測試劑生產(chǎn)廠家及其生產(chǎn)批次的不同而出現(xiàn)差異。
根據(jù)鱟試驗法原理可知,鱟試劑與脂多糖和(1,3)-β-D-葡聚糖都可發(fā)生反應(yīng)而使檢測結(jié)果呈陽性,即鱟試驗法用于內(nèi)毒素檢測存在假陽性結(jié)果的可能[4,11]。長期接受血液透析治療患者的內(nèi)毒素檢測陽性率高,其中就可能包括因受(1,3)-β-D-葡聚糖影響而出現(xiàn)的假陽性結(jié)果。使用去G-因子的鱟試劑可提高內(nèi)毒素檢測的準(zhǔn)確性。
文獻分析結(jié)果顯示,內(nèi)毒素檢測用于細(xì)菌感染診斷的敏感性與革蘭陰性菌的種類有關(guān),其中用于銅綠假單胞菌感染診斷的敏感性通常高于腸桿菌科細(xì)菌如大腸埃希菌感染診斷的敏感性[4]。
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文章來源:上海醫(yī)藥 2018年 第39卷 第21期 (11月上),本文節(jié)選自:《細(xì)菌內(nèi)毒素檢測方法及其臨床應(yīng)用》,文章作者:沈銀忠。如有侵權(quán),請聯(lián)系刪除,謝謝!